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行后鼻孔闭锁成形术,是其根治性的有效方法。用手术方法去除闭锁间隔,有经鼻腔、经腭、经鼻中隔、经上颌窦4种途径,应根据患儿年龄、症状程度、间隔性质与厚度,以及全身情况而定。为了安全,可以先做气管切开术。1.鼻腔进路 适用于鼻腔够宽,能够看到闭锁间隔者,膜性间隔或骨性间隔较薄者,新生儿或患儿全身情况较差而急需恢复复鼻呼吸者。(1)麻醉 儿童用全身麻醉,成人用局部表面麻醉。 (2)切口 左侧鼻腔间隔做“[”形切口,右侧鼻腔做“]”形切口,分离粘膜,露出骨面。(3)切除间隔 用骨凿、刮匙或电钻头去除骨隔,保留骨隔后面(咽侧)粘膜,以覆盖外侧骨创面。术中须切除鼻中隔后端,以便两侧造孔相贯通。造孔大小以能通过食指为度。然后放入相应大小的橡皮管或塑料管,或以气囊压迫固定,留置时间视间隔性质而定,膜性间隔两周即可,骨性间隔则须4~6周。为了防止再次狭窄,可于一年内定期进行扩张术。此种手术若在鼻内窥镜下进行则更方便。对新生儿可用小号乳突刮匙沿鼻底刮除,在骨隔处用旋转刮除法去除骨隔至足够大小,后面粘膜仍须保留,可行十字形切口,用橡皮管自鼻咽逆行拉出,以固定粘膜瓣于骨面上。采用鼻腔进路,在术中需注意避免损伤腭降动脉、颅底及颈椎。2.经腭进路 优点是手术野暴露良好,可直接看到病变部位,能将间隔彻底切除,并可充分利用粘膜覆盖创面,适用于闭锁间隔较厚者。(1)体位及麻醉 患儿仰卧,头向后伸,用0.1%肾上腺素棉片塞于鼻腔深部闭锁间隔前壁,再于硬软腭交界处注入少量含肾上腺素的1%普鲁卡因,以减少术中出血,经气管切开给全身麻醉。(2)切口 做Owens硬腭半圆形切口,切开粘膜,切口两端向后达上颌粗隆。分离粘骨膜瓣至硬腭边缘。 (3)硬腭后缘显露后,用粗丝线穿过已游离的粘骨膜瓣,以便向后牵引。 (4)去除闭锁间隔 分离硬腭后面(鼻底面)的鼻底粘膜,用咬骨钳去除患侧腭骨后缘部分骨壁,即可发现骨隔斜向蝶骨体,分离骨隔后面粘膜,凿除骨隔,然后再于梨骨后缘按鼻中隔粘骨膜下切除的方法去除的方法去除一部分梨骨,使后鼻孔尽量扩大,保证通畅。骨隔前后和鼻中隔后端粘膜可以用以覆盖骨面。 (5)缝合切口 将硬腭切口的粘骨膜瓣翻回复位,用细丝线严密缝合,其手方接近软腭处若有撕裂,也应严密妥善缝合,以免术后穿孔。最后经前鼻孔置入橡皮管或塑料管,固定修整后的鼻内粘膜,4周后取出橡皮管,预约定期随访。若有后鼻孔术后粘连,应及时处理,必要时可进行扩张。3.经鼻中隔进路 此法仅适用于治疗成人后鼻孔闭锁。单侧、双侧、膜性、骨性,皆可使用。(1)体位和麻醉 同鼻中隔粘骨膜下切除术。 (2)切口 用killan切口,或稍偏后做切口。 (3)剥离粘骨膜 范围要尽量扩大,特别是向上、向下剥离的范围要大,可包括双侧鼻底粘膜,以便向后扩大视野。 (4)切开鼻中隔软骨,剥离对侧鼻中职粘骨膜,范围要尽量扩大。剥离到后方时,可将鼻中隔软骨和筛骨垂直板去除一部分,发现骨隔时用骨凿去除,直到能看到蝶窦前壁为止。最后经前鼻孔插入橡皮管或塑料管,预防后鼻孔粘连。必要时术后定期扩张。4.经上颌窦进路 此法仅适用于成人单侧后鼻孔闭锁,是利用de Lima手术,自上颌窦开放后组筛窦,达到后鼻孔区,进行闭锁间隔切除。家长如果对手术方式方法有任何疑问可以通过电话咨询与我联系。
先天性后鼻孔狭窄的主要症状是鼻塞、流白粘涕、嗅觉障碍及呼吸困难。病人症状的轻重缓解,与闭锁的程度和年龄有关。因出生时新生儿一般在3周之内只会用鼻呼吸而难以用口呼吸,所以先天性双侧完全性后鼻孔闭锁的患儿,出生后即出现严重的呼吸困难、紫绀甚至窒息。有些患儿虽然症状不如上述严重,但每于吃奶或闭口时呼吸困难加重,并出现紫绀,从而拒绝吃奶。当张口啼哭时,呼吸困难和紫绀反而显著改善或消失。再次吃奶或闭口时,上述症状再次出现。故呼吸困难常呈周期性发作。因患儿吃奶不便而致营养障碍,加之不能经鼻呼吸,失去对吸入气体的过滤及加温加湿作用,从而易罹患肺炎甚至夭折。若能幸存下来,新生儿需经历约3周才逐渐习惯用口呼吸,但吃奶时仍有憋气。随着患儿年龄的增长,憋气或呼吸困难症状会日趋减轻。因此时患儿思维和沟通能力增强,此时患儿可主诉嗅觉丧失或不能擤出鼻涕。先天性单侧后鼻孔闭锁的患儿,吃奶时可出现气急,平时可无明显症状。但有一种情况需加重视,即已习惯用健侧鼻孔呼吸的先天性单侧后鼻孔闭锁婴幼儿,如健侧偶然堵塞,可能会突发呼吸困难或窒息。因后鼻孔闭锁,鼻腔分泌物不能自后鼻孔排入咽部,所以患儿表现为白粘涕自前鼻孔流出。因单侧或不完全的后鼻孔闭锁的患儿鼻腔尚可通气,气味分子可进入鼻腔,刺激嗅神经,所以这些患儿多不出现嗅觉功能障碍。嗅觉丧失见于双侧后鼻孔闭锁的患儿。先天性后鼻孔闭锁的患儿常伴发其他畸形。据Evans(1971)报道先天性后鼻孔闭锁65例,合并其他先天性畸形者28例,占43%,其中有多发性先天性畸形(Charge综合畸形)即先天性虹膜缺损、先天性心脏病、先天性后鼻孔闭锁、生长停滞、殖器发育不良、耳廓畸形等,此外还可能有其他畸形,如硬腭高拱、扁平鼻、先天性耳前瘘管、斜视、虹膜麻痹、颌面成骨不全综合征、外耳道闭锁、回肠憩室、肠道异位、泌尿系统畸形、多指畸形等。而且有遗传倾向。 患者一旦出现以上症状应及时到医院就诊,家长如果有其他疑问可以通过电话咨询与我联系。
喉乳头状瘤有一定自限性,青春期后复发趋势减退,甚至可以自行消失,患儿家长应树立治疗的信心。由于本病的易复发性,决定了患儿要按受长期的治疗,承受许多同龄人没有的痛苦,常表现出不同程度的心理反应,如自闭、缺乏自信、叛逆等,家长受到一定的精神及经济压力并表现出不良情绪和态度会增加患儿的不安。作 为医务工作者,应给予充分的心理支持,帮助患儿调整不良心理,科学对待该疾病,使其更好地适应社会。 对于行气管切开的喉乳头状瘤患儿,术后护理及家庭护理对于患儿恢复至关重要。首先,应为患儿提 供一个安静、清洁、空气新鲜的生活环境,保持室温20—22℃ ,湿度60% 一70%。该类患儿应由专人护理,如患儿已上学,应叮嘱老师和同学需要注意的事项,以免发生意外。口腔部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源,应加强口腔护理。根据口腔pH值选用口腔护理液,pH值高时选用2%一3% 硼酸液擦洗,pH值低时选用2%碳酸氢钠擦洗,pH值中性时用1%一3% 双氧水或生理盐水擦洗,以减少肺部感染的机会。洗澡时防止水溅到气管套管内。加强营养,宜进高热量、高蛋白质、高维生素饮食,禁浓茶、咖啡、辛辣食物。 其次,应该保持气道通畅,不定时清洗内套管。 出院前应教会家属内套管的拔出法和放入法、内套管的清洗消毒以及气管切开周围皮肤敷料的更换法。拔出内套管时应先吸净痰液,一手按住外管的双耳,另一手旋转内套管管口上的活瓣,轻轻取出,不可强行拔出,否则易将外导管一并带出。消毒方法有两种:(1)浸泡法。拔出内导管先用3% 的双氧水浸泡15 min,洗净痰痂后再用3%双氧水浸泡15 min,然后用生理盐水冲洗后即可顺气道方向自然插入。(2)煮沸法。先将内导管取出后进行初步清洗,放入专用锅内煮沸15 min,取出清洗后放另一容器煮沸,水开后再煮15 min,待冷却后就直接插入即可。有痰者应先吸痰再置管,视痰液的多少每日3~4次 J。每次取出时间不宜超过30min。气管切开周围皮肤每日用75%酒精消毒,并更换无菌纱布1次,保持局部干燥、清洁。若有红肿,应加强局部护理,可涂百多邦或红霉素软膏。吸痰患儿出院前,应对家属进行正确吸痰方法的培训。注意观察呼吸音的变化,正常情况下应是管性呼吸音,当有痰时,则出现痰鸣音;当套管下端有伪膜覆盖时,会随呼吸 听到噼啪的声音;当套管下端被痰痂或血痂堵塞时,呼吸会变得尖而费力。凡呼吸时套管传出响声,则表示套管内有黏稠不易咳出的分泌物,应及时吸出,吸完后向气管内滴药,并用湿润的单层盐水纱布遮盖套管口,干后及时湿化,可增加吸人空气的湿度。吸痰管插入的深度一般为5~10 cm,采取边旋转、边吸引、边退的方法,每次吸痰时问不超过15 S,且动作应轻柔,避免损伤气道黏膜。痰液较多需再次吸引时应休息3~5 wan后再吸,其间有条件者可予氧气吸入。严格执行无菌操作,减少感染机会。吸痰管一次一换,进入气道内吸痰,一经退出气管套管外,不能再重新插入吸痰。进入气道的吸痰管绝不能被污染,如疑似污染应及时更换。吸引器的连接管、引流管应每天更换。若痰多且黏稠可给予做沐舒坦雾化,并配合排背。气管套管脱管是 气管切开术后严重的并发症之一,必须严加防范。由于小儿喉乳头状瘤极易复发,家长应学会观察患者呼吸情况,根据有无喉鸣、口唇青紫以及烦躁等表现来判断患者是否有呼吸困难。每月定期来复查,平时如有异常,立即来耳鼻喉科门诊就诊,明确诊治。家长如果还有其他问题需要咨询可以预约电话咨询服务与我沟通。
手术主要目的:①解除呼吸道阻塞,维持呼吸通畅,减轻呼吸道阻力。②保护喉粘膜和机构完整,减轻对声带组织的损伤,避免声带粘连喉蹼形成等医源性继发损伤。③延长复发时间,减少手术次数。 手术彻底切除喉乳头状瘤是治疗的惟一手段,多数学者认为间断多次在全身麻醉高频通气,直达喉镜 下钳取肿瘤是目前最有效的治疗方法。手术常用技术:微切吸转技术、低温等离子射频消融技术、激光技术等。在治疗多次复发性呼吸道乳突状瘤患儿时,必要时采取多次手术的方式,但对于难于处理的呼吸困难,或是短期内多次复发的患儿,气管切开仍是重要的治疗手段之一。无论何种手术技术,都应充分了解有可能无法完 全切除瘤体组织,有时允许少量的病变组织残留。 微切吸转切吸技术是目前治疗小儿喉乳突状瘤的主要手术切除技术,其特制的切吸刀头可以精确的切除病变组织,对正常粘膜损伤较小;低温等离子刀射频消融的优点在于不需要保护气管内插管,没有出血,没有压力,也使用较为广泛。 气管切开术:对于喉阻塞严重时或难以通过喉腔内手术解除患儿呼吸困难时,气管切开是维持呼吸道 通畅的唯一方法。我科对部分反复复发的喉乳头状瘤行气管切开术,长期的临床随访研究结果显示:行气管切开术与未行气管切开术患儿的手术次数相比,前者较后者明显减少,手术间期明显延长,可以减少因手术导致的声带损伤、粘连及全身麻醉导致的各种并发症,并可大幅度减轻患儿家长的经济负担。因此,我们认 为气管切开仍是一种行之有效的方法。但气管切开术后的护理至关重要。手术并发症:主要包括声门后部狭窄、前连合喉蹼形成及狭窄,此外,还包括声门下狭窄、气管狭窄 等手术并发症,严重的包括气胸及气道内燃烧,将导致严重的气管与肺部损伤。对于多次复发每年超过4次的患儿需制定严密的手术计划,根据病情的变化定期行手 术,对于复发时间间隔较长的儿童,需定期门诊复查喉镜确定病变程度及手术时机。本病由于具有多次复发的可能。其复发原因很多,与肿瘤的自身增生倾向有关,与病毒感染范围大于肿瘤生长范围相关,还有可能与喉镜下手术时出血的影响使肿瘤难以彻底切除有很大相关。复发的机制目前有2种说法,一是种植,二是激活不活动的病毒。不同的患儿肿瘤复发的间隔时间也不一样,一般均在术后2~6个月内复发,但随着手术次数的增加,复发间隔时间逐渐延长。青春期后复发趋势减退,部分可自行消失。如果家长有相关问题需要咨询可以在网上留言,需要深度沟通的患者可以预约电话咨询服务。
小儿喉乳突状瘤一直是一个治疗极为困难的疾病,尽管从本质上是一种良性病变,但其有所处位置特殊和切除后极易复发的特点。甚至有扩散危急生命的可能。目前为止未找到一种方法能有效控制或消除人乳突状瘤病毒,有些药物可以辅助治疗。包括各种抗病毒、免疫治疗方法,其中干扰素具有调节免疫系统功能,抗病毒及抵制细胞分裂增殖的作用,ɑ型干扰素是临床常用的药物,其作用后可以抵制HPV 基因表达诱导性寄宿细胞的调亡,抑制肿瘤血管生成,使乳头状瘤生长部位局限,复发时间延长,ɑ型干扰素 除有抗病毒作用外"尚有调节机体免疫力的作用"可能是通过增强抑制病毒蛋白合成的蛋白激酶和核酸内切酶的表达来调节宿主的免疫反应。麻疹疫苗的治疗 作用,除能增强宿主机体的免疫力外,可能还有别的因素,如生物免疫作用,可能为两种病毒共生,产生了相互抑制相互干扰的作用,这是其他两种药物所不具备的。 另外,近几年新的治疗药物不断涌现,人乳突状瘤病毒疫苗的研究都取得了长足的进展。有一些研究表明:匹多莫德对增强喉乳头状瘤患儿免疫力及减少复发有一定作用。如果家长对药物治疗的方面有其他问题可以通过电话咨询方式与我沟通。
喉乳头状瘤患儿的家长应当密切关注患儿的呼吸情况。当患儿上呼吸道阻塞至呼吸困难明显时,有缺氧表现,如鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀、吸气“三凹征”等 以及呼吸困难Ⅱ-Ⅲ°等情况时应立即就医。接诊医师给予氧气吸入,迅速建立静脉通道,进行持续心电监护,并安排专人看护,密切注意观察呼吸频率、节律、深 度及血氧饱和度、发绀情况。床边备好喉镜、气管切开包、气管插管、吸引器等救用品,尽量保持患者安静,可以给予药物镇静以及给予简易呼吸囊加压给氧等。当 上述处理症状不能缓解时紧急气管切开是维持呼吸道通畅的唯一方法。 家长应学会观察患者呼吸情况,根据有无喉鸣、口唇青紫以及烦躁等表现来判断患者是否有呼吸困难,如有异常,需要及时到医院就诊,家长如有其他疑问可以通过电话咨询方式与我沟通。
喉乳头状瘤是喉部的一种良性肿瘤,临床较常见。虽然喉乳头状瘤在组织学上是良性肿瘤,但其具有多发性、易复发等特征,易造成呼吸道梗阻,多次手术可引起喉 狭窄和发声障碍,给患者及其家庭造成沉重的经济和心理负担。特别是近年来随着性病和传染性疾病的增多,小儿喉乳头状瘤有明显增多的趋势。小儿喉乳头状瘤 (juvenile onset laryngeal papilloma, JLP)年发病率为3.6/10万~4.3/10万 ,80% 发生于7岁以前,尤以4岁以下多见。 小儿喉乳头状瘤可发生于任何年龄的儿童,多集中于4岁以内,最小发病年龄为1日龄。最常见的症状是进行性声嘶,肿瘤较大时可出现喉喘鸣甚至失声,严重者导致呼吸困难。喉镜检查可见广基多发或单发淡红或暗红色、表面不平、呈菜花或乳头状的肿瘤。 乳头状瘤可以发生在鼻前庭至肺的呼吸道的各个部位,喉是最常受累的部位,其中约有96% 的患儿累及喉,声带又是喉部最易侵犯的部位,在发声时影响声带的正常闭合,从而导致声嘶。当小儿感染毒力较强的HPV 时,可通过呼吸道广泛传播直达肺实质,肺部受累时会出现致命性的危险。 家长应学会观察患者呼吸情况,根据有无喉鸣、口唇青紫以及烦躁等表现来判断患者是否有呼吸困难,如有异常,需要及时到医院就诊,家长如果还有其他问题,可以在网上留言与我咨询,或者通过预约电话咨询的方式与我一对一沟通。